Kystes de l'ovaire et endométriome

Types de kystes

• Kystes fonctionnels : liés à l'ovulation, ils disparaissent généralement spontanément.
• Kyste dermoïde (tératome) : fréquent entre 20 et 40 ans ; peut contenir des tissus comme de la graisse ou des cheveux. Presque toujours bénin.
• Endométriome (kyste « chocolat ») : kyste contenant du sang ancien, lié à l'endométriose.
• Ovaires polykystiques : nombreux petits follicules ; pas de chirurgie nécessaire.
• Autres tumeurs bénignes et, rarement, cancer.

Symptômes et diagnostic

La plupart des kystes ne donnent aucun symptôme. Lorsqu'ils en donnent, il s'agit généralement d'une douleur ou d'une pesanteur pelvienne du côté du kyste. La rupture d'un kyste ou la torsion de l'ovaire peut provoquer une douleur brutale et intense nécessitant une évaluation en urgence.

Le diagnostic repose sur l'échographie endovaginale, complétée si besoin par une IRM. Pour les kystes d'aspect suspect et après la ménopause, des marqueurs tumoraux sanguins sont dosés en complément de l'échographie. Il n'existe pas de marqueur unique ; le choix des examens dépend de l'âge de la patiente et du type de kyste évoqué à l'échographie :

• CA-125 : le marqueur le plus utilisé ; il peut être élevé dans les tumeurs issues de la surface (épithélium) de l'ovaire. Il peut cependant aussi être élevé dans des situations bénignes comme l'endométriose et l'endométriome, les fibromes, les règles, la grossesse ou une inflammation abdominale ; il n'est donc pas diagnostique à lui seul, surtout avant la ménopause.
• HE4 : associé au CA-125 (score ROMA), il aide à estimer la probabilité qu'une masse soit bénigne ou maligne.
• ACE et CA 19-9 : peuvent être élevés dans les tumeurs mucineuses (à contenu visqueux). Le CA 19-9 peut aussi être élevé dans les kystes dermoïdes. L'ACE aide en outre à rechercher une origine extra-ovarienne de la masse, par exemple intestinale.
• AFP, bêta-hCG et LDH : peuvent être élevés dans les tumeurs germinales, qui touchent surtout les enfants, les adolescentes et les jeunes femmes ; ils sont ajoutés pour les masses d'aspect solide dans cette tranche d'âge.
• Inhibine et AMH : utilisées pour l'évaluation des tumeurs de la granulosa, qui produisent des hormones.

Les marqueurs tumoraux ne sont pas des tests de dépistage ; un résultat normal n'exclut pas totalement un cancer, et un résultat élevé ne signifie pas à lui seul un cancer. Les résultats sont toujours interprétés avec l'échographie et l'examen clinique. S'ils sont élevés avant l'intervention, ils servent aussi au suivi après traitement.

Surveillance ou chirurgie ?

Avant la ménopause, les kystes d'aspect simple sont généralement recontrôlés par échographie après 6 à 8 semaines. La chirurgie est recommandée dans les situations suivantes :

• Douleur persistante ou risque de torsion
• Kyste volumineux ou qui continue de grossir
• Aspect échographique ou facteurs de risque évoquant un cancer
• Endométriomes symptomatiques

Kyste dermoïde : quelles patientes faut-il opérer ?

Contrairement aux kystes fonctionnels, les kystes dermoïdes ne disparaissent pas spontanément et ne diminuent pas sous traitement ; ils peuvent grossir lentement. Cependant, tout kyste dermoïde ne nécessite pas une intervention immédiate. La chirurgie est généralement recommandée dans les cas suivants :

• Kystes responsables de symptômes comme une douleur ou une pesanteur
• Kystes volumineux ou qui grossissent au cours du suivi
• Risque de torsion de l'ovaire : les kystes dermoïdes font partie des causes les plus fréquentes de torsion
• Kystes dont l'aspect à l'échographie ou à l'IRM est incertain et ne permet pas de les distinguer d'une autre tumeur
• Chez les femmes qui envisagent une grossesse, lorsque le risque de complication pendant la grossesse est évalué
• Kystes découverts après la ménopause : le risque, rare, de transformation maligne à cet âge est pris en compte

Pour les petits kystes dermoïdes asymptomatiques, en particulier chez la jeune femme, une surveillance échographique régulière est aussi une option adaptée. Lorsqu'une chirurgie est nécessaire, le but est de retirer le kyste sans le rompre et de préserver le tissu ovarien sain ; un sac spécial est utilisé pour éviter la dispersion du contenu dans l'abdomen. La décision est individuelle et tient compte de la taille du kyste, des symptômes, de l'âge et du projet de grossesse.

Chirurgie cœlioscopique des kystes

Pour les kystes d'aspect bénin, l'intervention est réalisée par cœlioscopie. Le but est de retirer le kyste en préservant le tissu ovarien sain (kystectomie). C'est particulièrement important pour protéger la réserve ovarienne chez les femmes qui souhaitent une grossesse ; on évite donc toute chirurgie inutile pour les petits endométriomes asymptomatiques.

Les kystes suspects de cancer sont retirés sans être rompus, avec l'ovaire si nécessaire, et envoyés en analyse anatomopathologique. L'ablation d'un seul ovaire ne provoque pas la ménopause et ne met pas fin à la fertilité.